Необходимое предисловие

Ниже мы приводим без изменения нашу статью "Программа единой компьютерной сети и медицинской аналитико-информационной системы (МАИС) структуры здравоохранения Иркутской области" опубликованную благодаря вниманию академика Вельтищева Юрия Евгеньевича в №5 за 1995 г. журнала "Российский вестник перинатологии и педиатрии". С тех пор прошло уже немало времени, компьютерная техника сделала значительный рывок в своем развитии, появились новые методики и технологии, компьютеры и программное обеспечение. Возможно, фраза "...мощные серверы (не ниже PC/AT-486 с объемом оперативной памяти до 16 Мб)..." вызовет у вас невольную улыбку или даже приступ жизнерадостного смеха. Но так было.

Осталось главное - цели и задачи. Просто мы получили дополнительные новые возможности.

Copyright © Коллектив авторов, 1995. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 1995; т.40, №5, 72:61-64 Субботин В.М., Брегель Л.В., Селивёрстов В.М., Бойко Т.В., Дядькина Т.Н. Программа единой компьютерной сети и медицинской аналитико-информационной системы (МАИС) структуры здравоохранения Иркутской области Комитет по здравоохранению при Администрации Иркутской области, Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ИГОДКБ, ОДДЦ, кардиоревматологический центр "Кор-Сервис"

Представленная программа создания единой компьютерной сети здравоохранения Иркутской области и Медицинской аналитико-информационной системы (МАИС) является попыткой внести в деятельность учреждений здравоохранения Иркутской области достижения передовых компьютерных технологий. Это не дань моде, а реальная необходимость, обусловленная сложившимися социально-экономическими условиями, а также рядом территориальных особенностей, характерных для структуры здравоохранения Иркутской области. Эту область можно смело назвать областью контрастов: длинная зима со всемирно известными сибирскими морозами и короткое теплое сухое лето; обширнейшие, довольно слабо освоенные территории и наряду с этим огромные современные заводы-гиганты металлургической, целлюлозно-бумажной и химической промышленности; бескрайние таежные просторы с чистым целебным воздухом, пресноводная "жемчужина" Байкал и всероссийско-известные районы экологических бедствий - Братск, Шелехов, Ангарск; один из наименьших показателей плотности населения на 1 км² территории по России и одновременно концентрация всего населения в городах и крупных поселках; население, проживающее в основном в благоустроенных условиях, и наличие заболеваний, характерных для времен первопроходцев и освоения Сибири.

Не стала исключением в этом печальном параде контрастов и служба здравоохранения Иркутской области.

Наличие мощных, крупных учебных, научных и практических медицинских учреждений в Иркутске послужило причиной концентрации в них наиболее талантливых, образованных кадров, а также сложного, дорогостоящего медицинского оборудования и инструментария; при этом большинство районов области кадрами такого уровня не располагает.

В итоге Иркутская область, имеющая огромный медицинский потенциал в центре, в настоящее время занимает последние места в России по показателям общей, младенческой и материнской смертности и заболеваемости в целом.

Серьезно осложнили ситуацию и современные социально-экономические условия. Наряду со снижением уровня жизни огромных слоев населения (со всеми вытекающими отсюда медицинскими последствиями) налицо ряд негативных воздействий и непосредственно на медицинские учреждения: нехватка средств на приобретение современного диагностического и лечебного оборудования и инструментария, расходных материалов и реактивов, недостаточность этих средств на обеспечение койко-дня, нехватка медикаментов.

Для службы здравоохранения Иркутской области характерны:

1. тенденция к общему повышению уровня заболеваемости и смертности населения, в том числе младенческой, обусловленная снижением уровня жизни, геолого-климатическими условиями, экологической обстановкой;
2. низкий уровень материально-технического обеспечения и подготовки специалистов-медиков учреждений здравоохранения на местах (в связи с огромной стоимостью оборудования, а также необходимостью средств и времени на подготовку и переподготовку специалистов в нужных количествах это займет не менее 6-10 лет и потребует порядка 4 млрд. долларов США, что практически нереально);
3. концентрация лучших специалистов-медиков и наиболее современного оборудования в центре, что с учетом постоянно повышающихся цен на авиа- и железнодорожные билеты, стоимости проживания и лечения делает квалифицированные медицинские услуги в центре практически недоступными для большинства нуждающихся;
4. значительная разобщенность учреждений здравоохранения на территории Иркутской области приводит к тому, что информация с мест является нечеткой, крайне разрозненной и неполной, а зачастую и недостоверной, что крайне осложняет возможность оперативного управления структурными подразделениями и выбор наиболее эффективных решений в области финансирования и обеспечения сектора здравоохранения.

Для выхода из сложившейся ситуации с учетом реальных условий, с максимальным использованием имеющихся возможностей и минимальными затратами необходимо сделать следующее:

1. провести лицензирование и полную паспортизацию всех медицинских учреждений области (площадь и ее распределение, оборудование и его состояние, кадровый состав и уровень его подготовки, оказываемые медицинские услуги и их уровень, соотношение этих показателей на душу населения данной территории, по возрастным и половым показателям и т. д.);
2. на основе лицензирования и паспортизации определить виды медицинских услуг, которые данное медицинское учреждение в состоянии реально оказывать, исходя из наличия оборудования, специалистов и уровня их подготовки;
3. составить полный каталог медицинских учреждений Иркутской области с их распределением по уровням технического оснащения и кадрового обеспечения, их насыщенности на душу населения территории, соответствию структуре патологии;
4. на основе консультаций с главными областными специалистами, опираясь на данные каталога, провести унификацию существующих подразделений областного здравоохранения по их насыщенности техникой и специалистами, в зависимости от уровня каждого звена в общей системе;
5. оценить реальный уровень финансовых и материальных затрат на тот или иной вид медицинских услуг в различных медицинских учреждениях с целью выявления наиболее эффективных и экономически оправданных для последующего внедрения в большинстве учреждений;
6. оценить реальный уровень финансовых и материальных затрат на один койко-день и одно обращение в различных медицинских учреждениях с целью выявления наиболее эффективных и экономически оправданных методов хозяйствования и организации для последующего внедрения в большинство учреждений;
7. на основе полученных данных определить цели и приоритеты в сфере охраны здоровья и медицинской помощи населению и в зависимости от возможного объема финансирования определить региональные подразделения и виды специализированной помощи, а также отрасли медицины и количество необходимых для них специалистов с целью первоочередных вложений;
8. для повышения уровня работы каждого медика широко внедрить автоматизированные рабочие места врачей-специалистов, предусмотрев возможность консультаций с ведущими областными специалистами и получения интересующей информации из центрального банка данных;
9. помимо общепринятых "бумажных" историй болезни, амбулаторных и санаторно-курортных карт, внедрить их объединенный индивидуальный электронный эквивалент (так называемый "Электронный паспорт здоровья"), обеспечив его доступность в любом медицинском учреждении области, с целью постепенного перехода на полностью "безбумажную" технологию (по мере оснащенности всех медицинских учреждений компьютерной техникой);
10. обеспечить постоянную полноценную аналитическую обработку всей перечисленной выше информации (включая "электронные паспорта здоровья") на любом уровне структуры здравоохранения области с использованием передовых статистических и аналитических методов исследования, графических и картографических методов предоставления информации;
11. обеспечить доступность результатов обработки получаемых данных для всех звеньев структуры здравоохранения области и отдельных специалистов;
12. широко внедрить в повседневную деятельность медиков Иркутской области справочно-информационные системы, аналогичные системам MEDLINE и DISKPASS.

Даже этот краткий перечень мероприятий свидетельствует о необходимости очень мощных структур связи, накопления и обработки информации, способных хранить, полноценно обрабатывать и передавать не только текстовую, но и графическую и звуковую информацию. Реально с этим может справиться только компьютерная сеть с распределенной базой данных, мощными информационными банками, которой будет управлять специализированная МАИС.

Предполагается, что эта система будет единой областной лечебно-диагностической, информационно-консультативной и мониторинговой системой на основе уже действующих органов здравоохранения (областных, городских, районных, сельских) и обеспечит установление их тесного взаимодействия и преемственности с использованием унифицированной документации и компьютерных систем связи, хранения и обработки информации, отработку тесной "сквозной" связи между главными специалистами области и всеми звеньями системы здравоохранения области, переход на качественно новый уровень подготовки, переподготовки и специализации медицинских работников, проведение лицензирования и паспортизации всех медицинских учреждений, их оснащения, кадрового состава, разработку и широкое внедрение автоматизированных рабочих мест врачей-специалистов и единого "Электронного паспорта здоровья".

МАИС призвана помочь в решении таких задач, как:

1. определение целей и приоритетов в сфере охраны здоровья и медицинской помощи населению;
2. определение материальных, финансовых и кадровых потребностей сектора здравоохранения;
3. выявление социальных, территориальных, экологических и других факторов риска, способствующих повышению заболеваемости и смертности, а также методов коррекции их влияния;
4. выработка критериев и методов распределения общественных ресурсов здравоохранения между регионами, учреждениями и отдельными видами медицинской помощи;
5. выявление наиболее эффективных видов медицинских услуг и способов организации медицинской помощи, планомерное их внедрение в большинство медицинских учреждений;
6. сравнительный анализ медицинских показателей службы здравоохранения области с аналогичными данными по России и среднемировыми;
7. переориентация учебных планов медицинских учебных заведений на подготовку и переподготовку действительно необходимых специалистов с реально требуемым уровнем квалификации и специализированных знаний;
8. предоставление врачам-специалистам нового уровня информационного обеспечения и анализа лечебно-диагностического процесса, средств автоматизированного мониторинга и возможности постоянных консультаций с главными специалистами области;
9. обеспечение сбора, концентрации, мониторинга, хранения и аналитической обработки индивидуальной информации о развитии и состоянии здоровья, полноценное использование этой информации при организации и проведении лечебных, диагностических, оздоровительных и профилактических мероприятий;
10. широкое внедрение в повседневную деятельность медиков Иркутской области справочно-информационных систем аналогичных системам MEDLINE и DISKPASS.

Ожидаемые результаты

При осуществлении предполагаемой программы за счет отработки "сквозных" связей главных специалистов и нижележащих звеньев структуры здравоохранения, систематизации и унификации самой структуры здравоохранения, нового уровня информационного обеспечения медицины, появления специализированной связи, а также централизации, систематического пополнения и постоянной статистической и аналитической обработки информации в электронных банках данных будет решено огромное количество задач, стоящих сейчас перед практической, научной медициной, органами управления структурой здравоохранения и организациями, отвечающими за обучение медицинских работников, а именно:

• обеспечение полноценной диагностики заболеваний в полном объеме на догоспитальном этапе, расширение возможностей контроля за больными в амбулаторных условиях и повышение эффективности использования коечного фонда, достижение преемственности в наблюдении хронически больных наиболее квалифицированными специалистами области и всеми звеньями областного здравоохранения с привлечением всех доступных инструментальных, лабораторных и иных дополнительных методов исследования;
• повышение результативности работы медиков, рентабельности эксплуатации лечебно-диагностической аппаратуры и всей медицины в целом;
• изучение частоты распространенности той или иной патологии и разработка рекомендаций по ее снижению;
• сохранение и систематизация всех результатов проведенных исследований для выяснения достоверных возрастных, половых, этнических, географических вариантов антропометрических данных, нормативов;
• разработка и внедрение новых методов диагностики и лечения заболеваний, а также полноценная и достоверная оценка их эффективности;
• проведение ежегодного статистически достоверного анализа состояния специализированной медицинской помощи и разработка предложений по ее дальнейшему совершенствованию;
• разработка и внедрение стандартного "Электронного паспорта здоровья" для населения Иркутской области и постепенная полная его диспансеризация с соответствующим повышением уровня оказания медицинской помощи;
• дополнительная подготовка, переподготовка и обучение действительно необходимых специалистов с реально требуемым уровнем квалификации и специализированных знаний для здравоохранения Иркутской области;
• аргументированное и выверенное организационно-методическое и научно-практическое руководство работой клинико-диагностических подразделений медицинских и лечебно-профилактических учреждений области.

Но главным эффектом создания единой компьютерной сети здравоохранения Иркутской области и МАИС, на наш взгляд, будут довольно быстрый и результативный переход областного здравоохранения на качественно новый уровень деятельности, повышение доступности и качества специализированной медицинской помощи, обеспечение современного уровня связи и управления при более рациональном распределении ресурсов и повышении экономичности здравоохранения области в целом.

МАИС планируется для ввода большого количества различных данных, их хранения, передачи и полноценной аналитической и статистической обработки.

Вывод данных должен осуществляться в виде как экранных форм, так и "твердых" бумажных копий, причем для удобства пользования этот вывод должен быть как в форме обычных таблиц, так и в графическом эквиваленте: в виде графиков и карт. Кроме того, МАИС должна предоставлять исследователям мощные развитые статистические и аналитические инструменты или возможность обрабатывать данные с использованием специализированных программных пакетов.

Структурно МАИС состоит из множества отдельных функциональных блоков. Модульная структура делает МАИС очень динамичной и в зависимости от потребностей каждого конкретного учреждения позволяет легко перекомпоновывать систему, сохраняя при этом ее унифицированность, что значительно облегчит обучение для пользователей.

Поскольку МАИС планируется для включения записей индивидуального характера (данные о пациенте, посещении им врача, стационарном, амбулаторном, санаторно-курортном лечении, лабораторные данные, по мере развития и внедрения системы, все меньше данных придется получать из других источников, кроме МАИС.

Для решения поставленных целей и задач, а также полноценного анализа информации и соответственно принятия более аргументированных решений, помимо данных медицинского плана, которые будут собираться непосредственно в процессе работы самой МАИС, потребуется постоянный доступ к следующим данным, получение которых будет доступно и из самой МАИС при ее полном внедрении: это демографические показатели; показатели состояния здоровья населения, включая детское, в Иркутской области, средне-российские и среднемировые; факторы, связанные с образом жизни людей и семей; промышленность и факторы окружающей среды; ресурсы (в том числе здравоохранения) и их распределение; данные о результатах деятельности учреждений здравоохранения по видам услуг, финансовым и материальным затратам на их проведение.

При выборе системы управления базой данных, пригодной для использования в МАИС, мы исходили из следующих требований:

• язык программирования четвертого поколения;
• средства автоматизированного ввода данных;
• работа по схеме клиент/сервер;
• средства языка запросов (SQL);
• поддержка распределенных баз данных;
• встроенные средства для агрегирования, группирования и связывания данных по различным критериям;
• встроенные средства для вывода таблиц, основных статистических характеристик и графиков по запросу пользователя;
• язык генерации отчетов;
• средства задания диапазона принимаемых значений переменных;
• интерфейс с графическим и картографическим пакетами;
• возможность интерфейса с другими программными продуктами в форматах, задаваемых пользователем;
• машинонезависимость - возможность работать на компьютерах разного типа, под разными операционными системами без внесения серьезных изменений в программное обеспечение;
• мощные средства связи;
• краткое и стабильное время задержки;
• мощная система технической поддержки фирмы-производителя;
• низкий коэффициент затраты/производительность и низкие расходы на хранение и обработку единицы информации;
• гарантированность сохранности данных и их защищенности от несанкционированного доступа.

Для реализации МАИС нами выбрана отвечающая всем перечисленным выше требованиям система управления базой данных ORACLE.

Основанная на ней МАИС является машинонезависимой, особых требований к применяемым компьютерам нет, т.е. к подключению в систему годятся все компьютеры, которыми в настоящее время располагает здравоохранение Иркутской области.

Однако необходимо выполнить ряд требований для головной машины, которая обеспечивает центральные информационные банки и на которой будет вестись основная разработка необходимого программного обеспечения для всей компьютерной сети. При этом мы исходили из таких требований, как:

• высокий уровень производственных характеристик, обеспечивающий длительную эксплуатацию без эффекта "морального старения";
• низкий коэффициент затраты/производительность и низкие расходы на хранение и обработку единицы информации;
• возможность подключения к одной машине большого числа терминалов, сетевых подключений и линий модемной связи;
• максимальная надежность и стабильность работы;
• упрощенный и надежный диагностический контроль системы;
• работа всех пользователей с одной копией программного обеспечения;
• аппаратный уровень поддержки сохранности данных и их восстановления;
• возможность выполнения ремонта без остановки всей системы;
• возможность проверки нового программного обеспечения без нарушения работы системы со старыми версиями;
• возможность работы над программным обеспечением большого коллектива программистов по единой схеме и единым базовым элементам;
• возможность подключения удаленных терминалов;
• мощные средства аппаратной защиты данных от разрушения и несанкционированного доступа;
• простое и эффективное увеличение мощности системы и объема ее информационных носителей (при необходимости);
• мощные аппаратные средства дублирования и архивирования информации;
• возможность быстрой работы с графической информацией и высокоскоростные показатели выполнения математических вычислений;
• мощная и длительная сервисная техническая поддержка фирмы-производителя.

Для этого нами выбрана мультипроцессорная машина "Sequent Symmetry SE60 Series 5000". Эта машина отвечает всем перечисленным выше требованиям. Из соображений надежности и скоростных показателей наиболее подходят модемы ZYXEL с канадской прошивкой микросхем.

Комментарий к "Программе единой компьютерной сети и Медицинской аналитико-информационной системы (МАИС) структуры здравоохранения Иркутской области"

Компьютеризация здравоохранения в настоящее время развивается по пути использования все большего количества разнотипных программных средств, обеспечивающих выполнение различных функций. Это создает дополнительные проблемы при их практическом применении для непосредственных пользователей - лечащих врачей, медицинских сестер и лиц, принимающих решения на различных уровнях управления. Таким образом, уже на уровне отдельного учреждения возникает необходимость интеграции разнообразных программ в рамках единой системы на основе локальной вычислительной сети, построение которой должно определяться потребностями и возможностями конкретной больницы, поликлиники и т.п. Обмен информацией между взаимодействующими в лечебно-профилактическом и диагностическом процессе медицинскими учреждениями приводит к необходимости следующего уровня межкомпьютерного обмена данными - региональным сетям. Такие сети должны сочетать горизонтальные связи (город, район) и вертикальные, охватывающие соподчиненные учреждения области, что позволит создать единое медицинское информационное пространство.

В целом предлагаемая Медицинская аналитико-информационная система (МАИС) Иркутского областного здравоохранения отвечает большинству поставленных задач. Однако на первое место должна быть поставлена не проблема создания телекоммуникационной сети, а автоматизированные системы анализа данных, цели и характер которых и будут определять структуру и порядок создания региональной компьютерной сети областного здравоохранения.

Особое внимание следует обратить на "Электронный паспорт здоровья", представляющий несомненный шаг вперед в медицинском обеспечении населения. Он должен быть не формальной суммой записей из всех существующих форм ("История развития ребенка", "Карта беременной", "История болезни" и др.), а интегральным документом, отражающим все основные показатели роста и развития ребенка, семейный анамнез, данные вакцинопрофилактики, заболевания и особенности реакций организма каждого жителя. В то же время необходима доступность просмотра любых (с учетом санкционированного доступа) медицинских сведений из всех имеющихся на данного человека (ребенка) медицинских карт путем получения их на экране персонального компьютера в режиме запроса. Другие решения, к сожалению, практически недоступны в связи с невозможностью на базе существующих телефонных линий (даже некоммутируемых) обеспечить функционирование истинно распределенной базы данных в областном масштабе, а использование оптоволоконных линий межкомпьютерной связи пока является недостижимой роскошью (за редким исключением объединения отдельных городов). В то же время такой подход обеспечивает резкое повышение информированности врачей о состоянии здоровья своих пациентов (для экстренных случаев можно предусмотреть особые режимы передачи данных).

Необходимо отметить, что модульное построение системы должно предполагать, что программное обеспечение для выполнения одних и тех же функций (например, лабораторный блок) должно быть в своей основе единым для всех типов учреждений и отличаться только количеством и характером обрабатываемых показателей.

Изложенные авторами программы требования к системе, в частности использование SQL-сервера и системы управления базой данных ORACLE (кстати, самый дорогой из аналогичных продуктов), при работе в сетях в определенной степени противоречат тезису о возможности использования имеющейся в учреждениях области различной вычислительной техники хотя бы потому, что потребуются мощные серверы (не ниже PC/AT-486 с объемом оперативной памяти до 16 Мб) локальных вычислительных сетей учреждений и региональных сетей районов.

Публикуя программу в том виде, как она представлена (с небольшими сокращениями и незначительной стилистической правкой), необходимо отметить, что такие задачи, как выработка критериев и методов распределения ресурсов, а также переориентация учебных планов, не относятся к функциям МАИС. Что касается обеспечения полноценной диагностики, то следует иметь в виду, что, кроме очень важного аспекта обеспечения врача всей необходимой информацией о больном, необходимо аппаратное, а еще лучше аппаратно-программное обеспечение функциональных и лабораторных исследований.

В целом это, несомненно, крайне интересный и перспективный проект, заслуживающий всеобщего одобрения, но для его практической реализации представляется необходимым предусмотреть различные способы и уровни телекоммуникационного обмена информацией, а не ориентироваться только и сразу на реализацию всей областной сети на каналах с высокой разрешающей способностью. Требования к каждой группе каналов должны определяться минимальными и максимальными потребностями при учете технических и финансовых возможностей (начиная с пакетного режима передачи данных с помощью электронной почты, реализуемой по обычным телефонным линиям).

Акад. Международной академии информатизации,
проф. Кобринский Б.А.
(Москва)